logo IMeN

Dor - Clínica, diagnóstico e tratamento

D O R - Clínica, diagnóstico e tratamento

Dra. Maysa Penteado Guimarães 

"Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores"
IASP- International Association for the Study of Pain

INTRODUÇÃO

A dor é a percepção de uma experiência sensorial nociceptiva (noceo = nocivo), com conotação (tonalidade) afetiva aversiva e desagradável, oposta ao prazer. Porém, se é desagradável, por que será que o homem precisa da dor? Porque é sempre necessário uma estimulação sensorial forte quando a nossa sobrevivência corre perigo. É preciso um sinal que dê a percepção de que algo está errado na relação entre o indivíduo e o ambiente ou algo de anormal está ocorrendo em seu corpo. Esta percepção de "algo errado" foi selecionada por milhões de anos durante a evolução das espécies. O desafio sempre foi sobreviver quando as condições externas favoreciam o nosso desaparecimento. Pelos acasos evolutivos, os seres vivos presentes neste nosso planeta desenvolveram mecanismos de auto-proteção contra estímulos ambientais nocivos.

PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA

A dor é responsável por 75-80% das visitas feitas ao sistema de saúde, sendo a principal causa de sofrimento e incapacidade, e com graves repercussões psicossociais e econômicas. A dor afeta pelo menos 30 % dos indivíduos durante algum momento da sua vida e, em 10 a 40% deles, tem duração superior a um dia. A incidência da dor crônica no mundo oscila entre 7 e 40% da população e, como conseqüência da mesma, cerca de 50 a 60% dos que sofrem dela ficam parcial ou totalmente incapacitados, de maneira transitória ou permanente, comprometendo de modo significativo a qualidade de vida.

CLASSIFICAÇÃO

A dor pode ser considerada como um sintoma ou manifestação de uma doença ou afecção orgânica, mas também pode vir a constituir um quadro clínico mais complexo. Considerando a duração da sua manifestação, ela pode ser de três tipos:
- aguda: aquela que se manifesta durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas. Normalmente desaparece quando a causa é corretamente diagnosticada e quando o tratamento recomendado pelo especialista é seguido corretamente pelo paciente. Exemplos: dor pós-operatória (que ocorre após uma cirurgia), pós-traumática, dor de dente e cólicas em geral; como nas situações normais (fisiológicas) do organismo que podem provocar dores agudas, como o processo da ovulação e da menstruação na mulher.

- crônica: tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a vários anos e que está quase sempre associada a um processo de doença crônica. A dor crônica pode também ser conseqüência de uma lesão já previamente tratada. Exemplos: dor ocasionada pela artrite reumatóide (inflamação das articulações), dor do paciente com câncer, dor relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras.

- recorrente: apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com freqüência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um processo específico. Um exemplo clássico deste tipo de dor é a enxaqueca.

Já de acordo com a origem, a dor pode ser:

- inflamatória: por causa de inflamação em tecido, célula.

- visceral: devido a uma disfunção fisiológica em um órgão. Ex. cólicas

- neuropática: lesão permanente em um nervo por trauma físico, biológico, inflamatório ou infeccioso. Ex: a dor que ocorre após uma infecção intensa por herpes, a chamada "dor do nervo trigêmio".

MECANISMOS

A dor inicia-se nos receptores especiais da dor (nociceptores) que se encontram distribuídos por todo o corpo. Esses receptores transmitem a informação sob a forma de impulsos elétricos que enviam à medula espinhal ao longo das vias nervosas e depois para o cérebro. Por vezes, o sinal provoca uma resposta reflexa ao alcançar a medula espinhal; quando isso acontece, o sinal é imediatamente reenviado pelos nervos motores ao ponto original da dor, provocando a contração muscular. Isto pode ser observado no reflexo que provoca uma reação imediata de retrocesso quando se toca algo quente. O sinal de dor chega também ao cérebro, onde se processa e interpreta como dor, e então intervém a consciência individual ao dar-se conta disso. Os nociceptores são ativados por, basicamente, 4 tipos de estímulo: mecânico, elétrico, térmico ou químico. A ativação dos nociceptores é, em geral, associada a uma série de reflexos, tais como o aumento do fluxo sanguíneo local, a contração de músculos da vizinhança, mudanças na pressão sanguínea e dilatação da pupila.

Os nociceptores são ligados ao SNC por intermédio de fibras nervosas que levam os impulsos até a corda espinhal; esta conduz a informação até o tálamo. Então, é neste momento que a dor é detectada: quando a informação atinge o tálamo. Um estímulo nocivo externo ou um "corpo estranho" detectado pelo tecido pode causar uma injúria tecidual. Nestas circunstâncias ocorre uma inflamação. Durante o processo inflamatório há mudanças no cenário celular, com o surgimento de células de "defesa". Estas mudanças são conseqüências da conversação (química) entre as várias células locais. Os mediadores desta conversa, chamados citocinas e quimiocinas, são liberados em seqüência, em forma de cascata. As substâncias liberadas pelo desencadear do processo inflamatório promovem a sensibilização do nociceptor, permitindo, assim, que o estímulo ative o nociceptor do neurônio inflamatório periférico.

O esquema abaixo ilustra observações experimentais. Uma inflamação induzida por uma substância irritante chamada carragenina ou por uma toxina bacteriana (lipopolisacarídeo - LPS) estimula as células residentes do tecido a liberarem uma citocina denominada TNF-a (Fator de Necrose Tumoral) que, por sua vez, induz a liberação de outras duas citocinas: interleucina 1-Beta (IL-1b) e Interleucina-8 (IL-8). A IL-1b promove a ativação de uma enzima denominada ciclooxigenase (COX) responsável pela produção de prostaglandinas. A IL-8 promove a produção local de aminas simpatomiméticas (p. ex. dopamina e noradrenalina). As prostaglandinas e as aminas simpatomiméticas atuam nos receptores dos neurônios sensitivos primários (NSP) induzindo a sua sensibilização.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

O trabalho do profissional da saúde, em relação à dor, é semelhante ao trabalho de um detetive à procura do verdadeiro criminoso. Seu diagnóstico tem como objetivo principal a identificação do(s) agente(s) causal(is), a origem, a intensidade e a influência de fatores psicossociais sobre a dor, visando determinar o método mais adequado para seu tratamento.

São realizados os seguintes procedimentos:
- anamnese: informações sobre a natureza da dor, sua duração e periodicidade, a localização, como evoluiu, fatores que podem ter contribuído para o seu agravamento ou alívio. Também se procura verificar as repercussões da dor nas atividades diárias do paciente, e os fatores que podem contribuir para o seu aparecimento, como o estado de ânimo, relacionamento familiar, atitudes frente à dor, crenças, valores do indivíduo e da família. Fatores, portanto, de âmbito biológico, social e psicológico. Informações sobre os medicamentos e outras terapias previamente utilizadas, e seus resultados, são essenciais.

O histórico pode ser complementado por outras ferramentas auxiliares, tais como:
- desenhos representativos do corpo do paciente, onde ele mesmo pode indicar os pontos afetados pela dor;
- escalas qualitativas ou quantitativas, nas quais se pede ao paciente para indicar um valor para a sua dor em números (de 1 a 5 ou de 1 a 10) ou por desenhos onde indica uma gradação de faces, de sorridentes a chorosas (escala de faces).

Estes instrumentos de avaliação são unidimensionais, permitindo quantificar apenas a intensidade da dor. Os mecanismos ideais de avaliação são multidimensionais, levando em conta a intensidade, localização e o sofrimento ocasinado pela experiência dolorosa. Um exemplo de método multidimensional para avaliação da dor é o questionário McGill, proposto por Melzack (http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/361.pdf).

TRATAMENTO

Medicamentoso:

- Os analgésicos do tipo da aspirina funcionam por inibirem a formação de prostaglandinas. Estes analgésicos são também chamados de drogas anti-inflamatórias não-esteroidais (AINES), os quais previnem a sensibilização dos nociceptores. Na inflamação há duas "prostaglandinas" sensibilizadoras principais, a PGE2 e a prostaciclina. A prostaciclina produz uma sensibilização imediata e de curta duração do nociceptor. Ao contrário, quando a PGE2 estiver presente na inflamação, causará uma sensibilização demorada. Na dor de cabeça é possível que a prostaciclina liberada pelo endotélio seja a substância sensibilizadora. Nesta eventualidade, o uso de uma droga do tipo da aspirina tem um efeito rápido. Na dismenorréia (cólica menstrual), por exemplo, consegue-se prevenir o desenvolvimento da dor com o uso desta medicação. Todavia, quando a dor já está estabelecida, o efeito das drogas do tipo da aspirina não é imediato e somente após sucessivas administrações alcança-se um efeito analgésico. Entretanto, administrações irregulares podem deixar de controlar a dor, pois pode ocorrer a formação de prostaglandinas que sensibilizam novamente os nociceptores.

- As substâncias denominadas glicocorticóides inibem a liberação de várias citocinas e a ativação das ciclooxigenases (enzimas responsáveis pela liberação de prostaglandinas). Portanto, os corticóides são analgésicos por bloquearem a cascata de citocinas.

- Há um grupo de substâncias capazes de bloquear diretamente a sensibilização dos nociceptores. Estas atuam por um mecanismo molecular que bloqueia a diminuição do limiar dos nociceptores, portanto antagoniza a dor inflamatória. Este é o grupo ao qual pertence a dipirona.

- Antidepressivos, que tem efeito analgésico e que além disso, melhoram o humor, o sono e o apetite.
- Neurolépticos, que em geral diminuem a ansiedade gerada pela dor e que também colaboram no seu alívio;
- Em situações especiais também são utilizados os anticonvulsivantes, miorrelaxantes (relaxantes musculares) e outros tranqüilizantes

Talvez no futuro possamos inventar uma terapia gênica que acabe com os genes responsáveis pela produção de substâncias fabricadas pelos tecidos e que são responsáveis pela dor. O problema é que estas substâncias são importantes em muitos processos fisiológicos fundamentais para o nosso organismo, mas a sorte pode estar do nosso lado em encontrarmos outras maneiras de controlar a dor.

Não medicamentoso:

- fisioterapia: emprega diversas técnicas (termoterapia, crioterapia, banhos de contraste, eletroterapia, massagens, cinestesioterapia) para auxiliar no tratamento da dor e para melhorar a função das estruturas que foram comprometidas pelo processo doloroso.

- acupuntura: efeito anti-inflamatório e liberação de substâncias analgésicas como a endorfina e a serotonina. Na eletroacupuntura, além do agulhamento, é feita uma estimulação elétrica dos pontos de acupuntura.O uso da acupuntura a laser (estimulação dos pontos de acupuntura sem agulhamento) é uma opção bastante utilizada em crianças e em pacientes que não apreciam submeter-se ao agulhamento; os resultados são variáveis em termos de alívio efetivo da dor.

- psicologia: estimula o indivíduo a desenvolver novos hábitos de comportamentos e atitudes perante a doença que o ajudarão a ter um enfrentamento mais positivo da dor e das suas manifestações. Ansiedade, depressão medo, pânico, fobia, são alguns dos sintomas que podem estar presentes em doentes com dor.

Talvez no futuro possamos inventar uma terapia gênica que acabe com os genes responsáveis pela produção de substâncias fabricadas pelos tecidos e que são responsáveis pela dor. O problema é que estas substâncias são importantes em muitos processos fisiológicos fundamentais para o nosso organismo, mas a sorte pode estar do nosso lado em encontrarmos outras maneiras de controlar a dor.

MITOS

1-A dor é uma parte da minha doença e eu devo tolerá-la. Ainda que seja inconfortável ela não é prejudicial.  Fato: a dor coloca tensão sobre o corpo e rouba a energia que ele precisa para combater a doença. A dor interfere no apetite, no sono e atrapalha as atividades. Mantém você na cama quando o melhor seria estar se locomovendo e pode tirar uma importante ferramenta do seu sistema imunológico. A dor crônica pode alterar as células nervosas na medula causando hipersensibilidade para um mesmo estímulo. A dor é uma séria condição e deve ser tratada. 

2- Bons paciente não se queixam de suas dores. Fato: controlar a sua dor é importante para o seu bem estar. Seu médico necessita saber se você está sentindo dor, se a sua dor está piorando ou se a medicação que você está tomando não está funcionando. O trabalho do seu médico é ajudar a descobrir um alívio para a sua dor. 

3- Uma dor nova ou que aumenta de intensidade quer dizer que a minha doença está progredindo.  Fato: aumento da dor ou mesmo diminuição do intervalo da dor pode significar que você está se tornando intolerante à medicação. Neste caso o seu médico pode aumentar a dose da medicação que você está tomando ou prescrever outra diferente. Sempre comunique ao seu médico uma dor nova, diferente ou que tenha mudado de intensidade.  

4- Eu devo esperar até não aguentar mais para poder pedir por um remédio. Fato:a dor de pouca intensidade é mais fácil de ser controlada do que a dor de grande intensidade. Os médicos descobriram que é mais fácil tratar uma dor quando ela está no início ou então mais fraca e, por isso, muitos estão prescrevendo uma medicação para ser tomada durante o dia. A medicação tomada de uma forma regular previne de surgir uma dor e cria menos efeitos colaterais. 

5- Se eu tomar muita medicação ela não vai fazer efeito quando eu realmente precisar dela. Fato: as medicações para dor não param de fazer efeito. Algumas vezes, quando você desenvolver resistência por uma droga ou a sua dor aumentar, o seu corpo vai necessitar de doses maiores ou de uma medicação mais forte (como a morfina, por exemplo).

CURIOSIDADES

- Quem tem dor na coluna deve colocar uma cana-de-açúcar bem reta debaixo da cama para assim endireitar a coluna e parar a dor que passará para a cana.

- A dor Desviada, Dor do lado, Dor do Flato e tantos outros nomes que ela recebe, é uma dor aguda nos flancos abaixo das costelas e ou no abdome pode ter uma ou várias causas. Geralmente está associada à intensidade mais forte nas caminhadas, e especialmente na corrida principalmente em pessoas destreinadas ou não acostumadas á atividade em questão.

As causas podem ser:

1) Em exercícios contínuos normalmente o corpo faz um reorganização do

aporte sangüíneo para atender à demanda nos músculos em ação. Sendo assim,

os órgãos não envolvidos diretamente no exercício "emprestam", por assim

dizer, um pouco do seu conteúdo para atender os músculos. O baço, um órgão,

que entre outras, tem a função fagocitária, também tem o seu conteúdo

sangüíneo alterado. Ou seja, quando a quantidade de sangue nos músculos

ainda é insuficiente e ninguém tem mais nada a emprestar, o baço se contrai

tentando ajudar e aí ele dói. Na verdade pode doer por falta de sangue e

não por excesso de sangue circulante.

2) Cãimbra no diafragma por deficiência respiratória, inadequada ou

concentração de lactato. Essa cãimbra pode ser também nos músculos abdominais.

3) Distensão das alças intestinais.

4) Alimentação inadequada ou tempo insuficiente de digestão.

5) Aquecimento inadequado antes da atividade proposta.

6) Dois ou mais fatores incluídos.

- Dor de cotovelo: esta expressão teve origem nas cenas de pessoas sentadas em bares, com os cotovelos apoiados no balcão bebendo e chorando um amor perdido. Então, de tanto ficar naquela posição, as pessoas ficavam com dores no cotovelo. Atualmente, é muito comum utilizar essa expressão para designar o despeito provocado pelo ciúme ou a tristeza causada por uma decepção amorosa.

- Quem tolera melhor a dor, homens ou mulheres? A verdade é que, geralmente, os homens suportam dores intensas melhor que as mulheres, porém os analgésicos costumam ter mais efeito nelas. Estudos recentes com ratos explicam esta diferença. A resposta está no GIRK, um tipo de proteína localizada na superfície das células nervosas, que quando associado a um analgésico pode evitar a sensação da dor. Os cientistas descobriram que os machos, aos quais foram retirados esta proteína, reagiram mais rapidamente à dor, enquanto que as fêmeas responderam de igual modo, independentemente da presença da proteína. A retirada da GIRK dos ratos, eliminou as diferenças nos limites de tolerância à dor entre machos e fêmeas, sugerindo que a substância nos machos, aumenta o limite para a sensação dolorosa. Para os investigadores, estes dados podem ajudar no desenvolvimento de remédios adequados às necessidades de cada sexo.

- Dor do membro fantasma: alguém, depois de ter perdido um braço ou uma perna, sente dor na extremidade que lhe falta. É óbvio que a dor não pode ser provocada por algo no membro; é mais provável que a dor seja provocada pelos nervos que se encontram no local em que a extremidade foi amputada. O cérebro interpreta de forma errada os sinais nervosos, como se estes viessem do membro amputado. É um bom exemplo da dor neuropática.

BIBLIOGRAFIA

SBED - Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor - www.dor.org.br

Associação Portuguesa para o Estudo da Dor (APED) - www.aped-dor.org

DOL - Dor On Line - www.dol.inf.br

Rev.Esc.Enf. USP, v.30. n 3, p. 473-83, dez. 1996.

Enciclopédia Salvat da Saúde Vol. 2 - Exercício Físico e Saúde pág. 99

Fisiologia Texto e Atlas - Silbernagl - 5o edição, p 318
trans 
Get Adobe Flash player

IMeN - Instituto de Metabolismo e Nutrição
Rua Abílio Soares, 233 cj 53 • São Paulo • SP • Fone: (11) 3287-1800 • 3253-2966 • imen@nutricaoclinica.com.br