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Aspectos clínicos das disfagias orofaringeanas

Antonella Mattana
Ana Maria Furkim

Sendo a deglutição um processo que se caracteriza por conduzir o alimento da boca até o estômago, estamos diante de um processo dinâmico que apresenta uma sucessão de fenômenos inter-relacionados e sincrônicos.
Didaticamente separamos este processo em quatro fases para melhor serem analisadas, a saber fase antecipatória, fase oral, fase faríngea e fase esofágica. Estas fases apresentam refinado controle motor. Os componentes corticais desta dinâmica são responsáveis pela programação e organização do sincronismo das atividades motoras, sendo que estas informações serão posteriormente conduzidas por alguns pares de nervos encefálicos ao sistema muscular.
Quando há algum comprometimento neste processo, caracteriza-se a disfagia. Disfagia é definida como o sintoma de uma doença de base que pode acometer qualquer parte do trato digestivo desde a boca até o estômago, podendo trazer prejuízos ao estado nutricional, causar risco de aspiração traqueal do alimento, saliva ou secreções e desprazer e desconforto durante a alimentação.
Os aspectos clínicos das disfagias exigem do profissional Fonoaudiólogo um vasto conhecimento dos mecanismos desencadeados nesta dinâmica da deglutição e respectivas estruturas anatômicas associadas.
Iniciamos o exame clínico por meio de informações minuciosas a respeito do paciente através da anamnese. Estas informações serão analisadas em conjunto com os achados clínicos específicos.
Os achados clínicos específicos nos permitem analisar o processo de deglutição como um todo, apontando possíveis falhas neste mecanismo e as estruturas associadas ao comprometimento.
Cabe ressaltar que a avaliação clínica das Disfagias será completa com a atuação multidisciplinar. Uma equipe composta pelo Fonoaudiólogo, Médico, Nutricionista e Fisioterapeuta terão um maior número de informações sobre o paciente, o que resultará em um diagnóstico preciso, prognóstico estimado e posterior reabilitação eficaz.
Dentro da primeira etapa da avaliação clínica das Disfagias, apontamos a anamnese como meio de investigação dos aspectos etiológicos, clínicos gerais, bem como desempenho atual do paciente durante a alimentação.
Para os aspectos etiológicos devemos conhecer a queixa do paciente, o diagnóstico da doença de base realizado pelo médico, possíveis seqüelas motoras, antecedentes, evolução e intercorrências do indivíduo. Ainda devemos pesquisar sobre possíveis co-morbidades associadas que possam interferir na atuação clínica. Alguns comprometimentos associados podem potencializar e complicar as disfagias como o refluxo gastro esofágico, epilepsia, desnutrição, infecções pulmonares e nível de consciência do indivíduo.
O fonoaudiólogo realiza então sua avaliação da dinâmica das fases antecipatória, oral, e faríngea. Avaliam-se as condições atuais do paciente. Neste momento, uma observação precisa destas condições nos permite delinear o paciente e programar as possibilidades de intervenção clínica. Obtemos informações desde as condições respiratórias, presença de traqueostomia (se positivo, todas as especificações da mesma), estado de consciência, via de alimentação, estado nutricional (medidas e possíveis suportes), cognição e dieta utilizada. Para cada ítem citado, temos todas as informações necessárias do indivíduo de forma minuciosa e completa. As informações colhidas na anamnese devem preparar o avaliador para conduzir seu exame clínico com critério e precisão.
Já na segunda etapa da avaliação clínica das Disfagias, com as informações colhidas na anamnese, partimos para os achados clínicos específicos.
A avaliação clínica da dinâmica da deglutição pode conter métodos indiretos, ou seja, sem introdução de qualquer tipo de dieta por via oral, pesquisando-se apenas algumas estruturas envolvidas neste processo. Entretanto, quando falamos da deglutição, um processo dinâmico, estamos falando de uma sucessão de fenômenos que deverão ser avaliados desta mesma forma. Os achados isolados dentro da avaliação pouco contribuem para o raciocínio diagnóstico e para criteriosas definições de condutas. A avaliação clínica deve priorizar os procedimentos que visem analisar a dinâmica.
Iniciamos esta parte da avaliação com alguns dados sobre as estruturas envolvidas no processo de deglutição. Partimos da verificação dos reflexos, se presentes ou não e sua características. Depois partimos para a descrição da sensibilidade desde a facial até a intra-oral tátil e gustativa. Avaliamos, também o aspecto geral da musculatura, presença ou não de sialorréia, a mobilidade das estruturas que participam do processo da deglutição sob comando e sob indução, higiene oral, dentição e suas características, presença ou não de dispraxias ou disartria, mastigação e avaliação vocal.
Feito um rastreamento sobre as estruturas, que podem nos informar sobre a competência em desempenhar funções, partimos para a avaliação funcional da deglutição.
Neste momento, introduzimos alimento em consistências diversificadas (pastoso, líquido e sólido) e observamos a dinâmica da deglutição para cada consistência. Observamos, então o trajeto do alimento e avaliamos a fase oral e a fase faríngea da deglutição. Dentro da fase oral, observamos a preensão do alimento, vedamento labial, preparação do bolo, mastigação, propulsão do bolo, resíduos na cavidade oral após a deglutição e, finalmente, realizamos a ausculta cervical para percebermos a presença ou não de alimentos no trânsito oral-faríngeo.
Nos pacientes traqueostomizados, utilizamos corante para verificar a saída ou não de alimento pela traquéia, indicando aspiração e sua quantidade. Nesta etapa, já com o balonete vazio durante a avaliação, é necessário optar pela consistência e o volume apropriado para iniciar o teste. O alimento que será testado deve ser colorido com azul de metileno ou corante de alimento para que se possa observar com mais fidedignidade quando há saída de alimento pela traqueostomia. Devemos realizar de 3 a 5 ofertas para termos certeza sobre o resultado da investigação. Após a realização da testagem, devemos realizar a aspiração traqueal, com o auxílio da equipe, para remoção de possíveis acúmulos de alimento na traquéia e que, em pacientes com perda da sensibilidade, este acúmulo pode não provocar tosse reflexa.
Já na fase faríngea, observamos a elevação laríngea, refluxo nasal e o aparecimento de possíveis sinais clínicos de aspiração como tosse, engasgo e dispnéia, cianose, fadiga, voz molhada, recusa alimentar, entre outros.
Diante dos dados da avaliação clínica das Disfagias Orofaríngeas os profissionais envolvidos na intervenção e reabilitação das funções, deverão discutir sobre possíveis procedimentos de acordo com as possibilidades de cada indivíduo. Nesta discussão, a equipe multidisciplinar poderá prever o tipo de intervenção e conseqüente prognóstico dos pacientes.

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