5.1. Itens obrigatórios na primeira avaliação
5.1.1. Justificar a indicação de TN;
5.1.2. Diagnóstico e relação com risco nutricional e correlacionar com indicação de TN;
5.1.3. Colocar data da cirurgia ao invés de colocar POx de laparotomia, por exemplo;
5.1.4. Comorbidades;
5.1.5. Tempo de jejum ou baixa aceitação VO há x dias;
5.1.6. Exame físico abdominal e outras descrições que foram relevantes (ex: musculatura, pele, UPP);
5.1.7. Justificar dieta prescrita (especializada, normo-normo, sem fibras);
5.1.8. Exames laboratoriais: hemograma, PCR, função renal, eletrólitos (se presença de alteração);
5.1.9. Se ausência de peso, conduta: pesar paciente.
5.2. Itens obrigatórios na evolução diária:
5.2.1.Inicio da TN (colocar data);
5.2.2. Nome da dieta;
5.2.3. Via de administração;
5.2.4. Velocidade de infusão (VI), se nutrição enteral;
5.2.5. Nutrição enteral e suplemento oral: oferta calórica e oferta proteica;
5.2.6. Nutrição parenteral: oferta calórica, quantidade de aminoácido, glicose e lipídeo, especificar tipo de lipídeo;
5.2.7. Meta calórica e não oferta calórica – caso não tenha atingido meta justificar na evolução;
5.2.7.1. Na modificação de meta colocar justificativa. Ex: discutido em visita multiprofissional e modificada meta calórica para ;
5.2.8. EF abdominal (só na presença de alteração ou intercorrências);
5.2.9. Glicemia;
5.2.10. Evacuação (destacar consistência, frequência ou numero de dias ausente);
5.2.11. Pacientes de UTI: descrever condição hemodinâmica (uso de DVA) e balanço hídrico;
5.2.12. Ao modificar dieta justificar motivo (especializada, normo-normo, sem fibras);
5.2.13. Pacientes disfágicos descrever acompanhamento com fonoaudiologia;
5.3. Itens facultativos:
5.3.1.Peso (ganhou, perdeu);
5.3.2. IMC;
5.3.3. Modificação de oferta hídrica;
5.3.4. Intercorrências clínicas “não nutrológicas”;
5.3.5. Uso de insulina, hipoglicemiantes orais;
5.3.6. Diagnóstico nutricional;
5.3.7. Cuidado para não relatar em evolução acontecimentos que gerem conflitos entre equipe. Exemplo: modificado VI.
