INFORME CADASTRAL DE UH OU EPBS PARA A PRÁTICA DA TN
A – IDENTIFICAÇÃO DA UH/EPBS
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A1 – IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA |
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a. RAZÃO SOCIAL: __________________________________________________ |
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c.b. C.G.C.: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ / ___ ___ ___ ___ /___ _ |
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NOME FANTASIA: ___________________________________ |
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d. ENDEREÇO:__________________________________________ CEP: ___ ___ ___ ___ ___ -___ ___ ___ BAIRRO :_______________________________ MUNICÍPIO: ___________________________________UF: _______ FONE: (______) ____________________________ FAX: ( _____) ______________________________ E.MAIL: ___________________________________ h.e. TIPO DE EMPRESA UNIDADE HOSPITALAR (UH)___ |
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A2 |
ATIVIDADES DA UH/EPBS |
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1. |
Preparação de NE |
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1.1. |
Sistemática Eventual |
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1.2. |
Se eventual, descreva a alternativa de atuação. Obs. Fica desobrigado o preenchimento dos demais itens |
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1.4 |
Indicação Prescrição Administração Controle clinico laboratorial Avaliação final? |
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2. |
A EMTN foi constituída por ato formal em ___ de _______ de _____, segundo o documento _____________________ (xerox anexo) |
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3. A composição da EMTN compreende: |
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Membros |
Nome |
RG |
CIC |
Nº. Insc. |
Conselho |
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Coordenador Clinico |
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Coordenador Técnico Adm. |
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Médico |
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Nutricionista |
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Enfermeiro |
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Farmacêutico |
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Outros, especificar |
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4. |
Os membros da EMTN possuem os seguintes títulos de especialista ou de habilitação devidamente documentados e registrados em conselhos ou associações de classe : |
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4.1. |
MEMBROS |
NÃO |
TÍTULO ESPECIALISTA (ano) ou HABILITAÇÃO (ano) |
Expedido por Sociedade: |
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Coord Tec Administrativo |
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Coord clínico. |
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Médico |
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Nutricionista |
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Enfermeiro |
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Farmacêutico |
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4.2 |
MEMBROS |
MESTRADO (ano) DOUTORADO (ano) |
LIVRE DOCÊNCIA ANO |
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Coord.Tec.Administrativo |
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Coord.Clínico |
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Médico |
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Nutricionista |
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Enfermeiro |
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Farmacêutico |
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5. |
A EMTN possui protocolos para os procedimentos profissionais de: |
SIM |
NÃO |
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Médico? |
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Nutricionista? |
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Enfermagem? |
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Farmácia? |
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6. |
Formação profissional na área de TN dos componentes da EMTN, comprovadas por documentos apresentados |
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Membros |
Residência |
Estágios |
Cursos |
Congressos |
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Coord. Clínico |
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Coord. Téc. Adm. |
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Médico |
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Nutricionista |
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Enfermeiro |
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Farmacêutico |
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SIM |
NÃO |
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7. |
A EMTN dispõe de programa de Educação Continuada para os demais profissionais da UH/EPBS? |
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8. |
A EMTN dispõe comprovadamente de : |
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8.1 |
Indicadores de qualidade para a TN? |
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8.2 |
Protocolos de avaliação, indicação, prescrição e acompanhamento? |
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8.3 |
Programas de educação continuada para os profissionais envolvidos na TN? |
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8.4 |
Metodologia para investigar e registrar desvios de qualidade ? |
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8.5 |
A EMTN está preparada para assegurar sua atualização técnico-cientifica ? |
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9. |
Existe protocolo estabelecido para realização de acesso enteral? |
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10. |
Existem formulários para registros da : |
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10.1. |
Avaliação nutricional dos pacientes em TN? |
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10.2 |
Evolução médica diária dos pacientes submetidos à TN? |
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10.3 |
Resultados de exames complementares para o acompanhamento da TN? |
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11. |
Conclusão: A empresa _______________________________(não)______ está cadastrada e em condições de desempenhar atividades de _____ |
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12. |
Local e Data: |
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13. |
Nome e Número de Credencial/Assinatura dos Inspetores: |
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