Terapia Nutricional em Pancreatite Aguda

Celso Cukier
Carlos Daniel Magnoni
Antônio Carlos L. Campos

O pâncreas é órgão produtor de secreções endócrinas e exócrinas. Sua atuação endócrina está na produção de hormônios como a insulina e o glucagon, que desempenham importante papel no metabolismo glicídico e influenciam situações anabólicas e catabólicas. O pâncreas exócrino é responsável pela secreção de enzimas importantes no processo digestivo de carboidratos, gorduras e proteínas. O conhecimento da fisiologia e da produção hormonal deste órgão pode facilitar a compreensão do desenvolvimento da pancreatite aguda e interferir de forma benéfica sobre o tratamento clínico desta entidade.

Fisiologia do pâncreas

O pâncreas humano produz de 1500 a 2500 mL de fluido incolor e inodoro com pH entre 8,0 e 8,3.. Este fluido é secretado pelas células acinar e centro ductal em resposta à estimulação da secretina. O suco pancreático é composto por um a três por cento de proteínas e cerca de 90% de enzimas digestivas. Em sua composição encontram-se cátions (Na+, K+, Ca2+, Mg2+), ânions (HCO3-, Cl+, SO42-, HPO42-), enzimas digestivas, albumina e globulina. As enzimas digestivas do pâncreas são secretadas na forma inativa de pró-enzimas e convertidas posteriormente à forma ativa (figura 1). Além da secretina, o suco pancreático contém enzimas importantes na digestão. Sua secreção é regulada por meio de mecanismo reflexo e por influência de hormônios secretados pela mucosa intestinal, em particular a colecistoquinina, como está demonstrado no quadro 1.

Figura 1. Ativação das proteases pancreáticas na luz duodenal, compilado de Ganong, 1983.

Quadro 1. Regulação da secreção exócrina do pâncreas, compilado de Silen e Steer, 1989.

O “turnover” protéico da célula acinar é o mais rápido do organismo. O pâncreas necessita de aporte adequado de aminoácidos para a produção normal de enzimas. Em situação de desnutrição protéica, a função pancreática exócrina estará deficiente.

A ausência de suco pancreático na luz intestinal, como após pancreatectomia total, presença de fístula ou ligadura do ducto pancreático resulta em deficiência absortiva, especialmente de gorduras. Esteatorréia ocorre apenas com perda de 90% da secreção enzimática do pâncreas. A falta do suco pancreático proporciona alterações hepáticas e hipersecreção gástrica. Deficiência de absorção de vitamina B12 está presente em pacientes com insuficiência pancreática exócrina. Esta situação é revertida após administração de bicarbonato de sódio com ou sem associação de extrato pancreático.

Importância da pancreatite aguda grave

Ao processo inflamatório do pâncreas denomina-se pancreatite, que pode ser aguda ou crônica. Neste capítulo será abordada especificamente a pancreatite aguda, cujas causas principais estão listadas no quadro 2.

Quadro 2: Fatores etiológicos da pancreatite (Levitt, 1985)

• Alcoolismo
• Cálculos da vesícula biliar
• Trauma: pós-operatório, lesões abdominais, pós-colangiografia (CPRE)
• Infecções: cachumba, vírur coxsackie e echovírus, micoplasma, parasitoses
• Fatores metabólicos: hiperparatireoidismo, dislipidmias, gravidez, uremia
• Fármacos: Imunossupressores, diuréticos, antiinflamatórios
• Vascular: choque, lúpus, poliarterite, embolia ateromatosa
• Tóxica: veneno de escorpião
• Mecânicos: estenose ampolar, tumor de ampola de Vater, doença de Crohn
• Úlcera duodenal penetrante
• Familiar

Após desencadeado o processo de agressão ao pâncreas, ocorre auto-ativação das enzimas pancreáticas com desenvolvimento de processo inflamatório e auto-digestão da glândula e dos tecidos peripancreáticos (Pisters e Ranson, 1992). Desenvolve-se resposta sistêmica relacionada à síndrome da resposta inflamatória sistêmica, mediada por fatores inflamatórios diversos, como citocinas e fator de necrose tumoral, e síntese de eicosanóides, especialmente a PGE2.

O quadro clínico tem como principal manifestação da pancreatite aguda a dor abdominal, que torna-se difusa e irradia-se para o dorso com a progressão do quadro. Ocorrem vômitos em 70 a 90% dos casos. Febre, taquicardia e alteração hemodinâmica podem estar presentes.

Podem ocorrer modificações da ativação enzimática na pancreatite aguda. Foi relatada ativação da fosfolipase dos ductos pancreáticos com ativação de lisolecitina a partir da lecitina. Isto provoca lesão tecidual pancreática e necrose da gordura circunjacente. Pequena quantidade de a-amilase pancreática reflui naturalmente para a circulação, mas em condição de pancreatite aguda ocorre elevação acentuada dos níveis circulantes desta enzima (Ganong, 1983)

A pancreatite aguda classifica-se em duas formas principais. A forma edematosa e a necrotizante. Esta última pode evoluir com hemorragia ou necrose.

O quadro clínico tem início geralmente após refeição gordurosa e ingestão alcoólica. Dor epigástrica irradiada para o dorso, associada a vômitos freqüentes são os sintomas principais. Febre, taquicardia e leucocitose ocorrem em 90% dos pacientes. Em casos mais graves, choque hipovolêmico, íleo adinâmico, alterações hidroeletrolíticas, desequilíbrio ácido-base e sepse poderão estar presentes

Em estudo das complicações da pancreatite aguda, com 44 pacientes portadores de pancreatite aguda necrotizante, 82% apresentaram necrose infectada e mortalidade ocorreu em 23%. Pacientes com recuperação clínica tiveram alta após média de 66 + 8 dias de internação em unidade de terapia intensiva (Paye et al, 1999). Este fato demonstra claramente a gravidade desta entidade mórbida, cujas complicações comprometem a recuperação clínica e a vida dos pacientes.

Exames laboratoriais na pancreatite aguda revelam aumento da amilase sérica, urinária e no líquido pleural. Fatores como cálcio sérico abaixo de 8,0 mg/dL e hiperglicemia podem indicar pior prognóstico. Critérios desenvolvidos por Ranson e col. (1974) auxiliam na análise prognóstica de pacientes com pancreatite aguda (quadro 3)

Quadro 3. Critérios prognósticos de Ranson para classificação da gravidade da pancreatite aguda (Ranson et al., 1974).

Modificações metabólico-nutricionais na pancreatite aguda.

Em pancreatite, ocorre resposta metabólica semelhante ao trauma, o que facilita a instalação de desnutrição, infecção, maior tempo de hospitalização e custos mais elevados no tratamento. A inter-relação entre trauma, infecção e desnutrição promovem alterações no equilíbrio metabólico e hormonal, conforme demonstrada na figura 2. A resposta metabólica ao trauma divide-se em duas fases: Fase Refluxo (EBB) e Fase Fluxo (FLOW). A fase EBB ocorre logo após o trauma e pode permanecer até 48 horas. Caracteriza-se pela presença de choque associado à perda volêmica que acompanha o trauma (hemorragia). O consumo de oxigênio cardíaco e sistêmico e a pressão arterial se reduzem com conseqüente diminuição da perfusão tecidual. Ocorre diminuição da taxa metabólica e da temperatura corporal, refletindo um possível mecanismo de proteção ao período de instabilidade hemodinâmica.

Conforme ocorre estabilização hemodinâmica, a fase EBB é substituída pela fase FLOW que se divide em aguda e adaptativa. Na fase aguda predomina o catabolismo. Níveis hormonais relacionados ao estresse catabólico (glicocorticóides, glucagon e catecolaminas) aumentam, associados a outros mediadores como citocinas e eicosanóides. O catabolismo do tecido muscular fornece aminoácidos para a gliconeogênese e síntese hepática de proteínas de fase aguda. Com o aumento de catecolaminas, glicocorticóides e glucagon ocorre mobilização energética dos tecidos e consumo de substratos dos diversos compartimentos corpóreos. Excreção uréica de nitrogênio, que aumenta de acordo com a severidade do trauma, e perda de massa corporal colaboram com o desenvolvimento de desnutrição. Esta, por sua vez, ocasionará perda de função orgânica e imunossupressão, que ocasionarão maior número de complicações e tempo de internação hospitalar prolongado. Aumento da resistência periférica à insulina resulta em hiperglicemia (Kusske et al, 1997).

Alterações hidroeletrolíticas são frequentes e podem ser graves. Hipocalcemia, relacionada à perda de cálcio não iônico, é proporcional à perda de albumina para o terceiro espaço e deposição do cátion nas áreas de necrose gordurosa. Hipomagnesemia, hipocalemia e hipocloremia ocorrem devido aos vômitos. Perdas urinárias e deposição de magnésio nas áreas de necrose gordurosa são outra causa de deficiência de magnésio (Kusske et al, 1997). A oferta exógena de cálcio em excesso, por sua vez, pode competir com o magnésio e ocasionar deficiência de magnésio. Hipoalbuminemia deve ser corrigida para favorecer o transporte desses íons.

Figura 2. Inter-relação entre trauma, infecção e desnutrição na pancreatite aguda.

Terapia nutricional na Pancreatite aguda

Medidas intensivas de suporte clínico são fundamentais no tratamento de pacientes com pancreatite aguda grave. Hidratação adequada, correção do desequilíbrio ácido-básico, hidroeletrolítico, anormalidades glicêmicas e suporte cardiovascular, respiratório e renal são aspectos primordiais no tratamento. A introdução precoce de terapia nutricional é recomendada, seja esta enteral ou parenteral (Sigurdson, 1997). Entretanto, não há estudos que comprovem, de forma conclusiva, a influência da terapia nutricional sobre a mortalidade dos pacientes, interferindo de forma positiva apenas sobre menor morbidade e tempo de hospitalização (Wincoll, 1999; Kotani et al, 1999). 

A terapia nutricional tem seu lugar reservado em pancreatite grave quando o paciente permanece longos períodos sem o fornecimento de qualquer nutriente, apesar do gasto energético estar aumentado.

A decisão do fornecimento energético estará na dependência da gravidade da doença. O estado de hipermetabolismo e hipercatabolismo, tempo de duração, associação a infecção e outras complicações podem piorar a evolução do estado mórbido quando associadas à desnutrição. Evitar, conjuntamente com outras medidas de suporte clínico, a deterioração orgânica combatendo o hipermetabolismo e hipercatabolismo por meio da terapia nutricional torna-se importante objetivo da terapêutica global com potencial interferência na recuperação do paciente após a obtenção da homeostase sistêmica. Reverter o balanço nitrogenado é tarefa difícil. Sugere-se a utilização de 30 kcal/kg de peso corpóreo e relação caloria / nitrogênio de 100 a 130:1.

Vias de acesso à terapia nutricional

A escolha da via de acesso para nutrição do paciente com pancreatite aguda pode favorecer a evolução clínica da doença à medida que evita complicações relacionadas à desnutrição aguda e a terapia for efetuada com maior ênfase.

Somente analisando o estado clínico do paciente opta-se pela via de acesso alimentar mais adequada. A escolha da administração da dieta enteral sempre que possível, por ser mais fisiológica e pelo menor custo do procedimento é preferencial (Kalfarentzos et al, 1997;McClave et al, 1997). Gastrostomia e jejunostomia, caso o paciente necessite cirurgia podem ser recomendados e realizados durante o procedimento. A introdução de tubo para alimentação enteral no jejuno por meio de gastrostomia endoscópica pode ser alternativa eficaz. Esses procedimentos devem ter indicação precisa, visto que a própria colocação de tubo de gastrostomia para alimentação enteral já foi relatada como fator causal de pancreatite aguda grave e fatal em uma criança (Rashid, 1997).

Quando não for possível a introdução da alimentação enteral, nutrição parenteral será indicada.

Nutrição Enteral (NE)

O sistema digestório é o responsável pela digestão e absorção dos alimentos. Sua integridade é fundamental para a adequada absorção dietética e de outras substâncias. Qualquer situação que interferir no seu funcionamento adequado pode ser indicação de terapia nutricional pela via intravenosa.

Após contornados os vômitos, distensão abdominal, íleo paralítico e alterações hemodinâmicas, e as provas de função pancreática tornarem-se normais (amilase, lipase, cálcio e glicose) pode-se tentar a via oral e/ou enteral.

Com o  início da alimentação, se houver reaparecimento da dor, náuseas e vômitos ou elevação dos níveis de amilase e lipase, ou queda do cálcio, são sinais de que a alimentação deve ser suspensa. Complicações da introdução precoce de NE (até 60 horas) são raras e não foram observadas em 21 pacientes com pancreatite aguda grave, com escore de Ranson médio de 3,57 (Nakad et al, 1998). O uso contínuo da nutrição enteral e o posicionamento da sonda além do ângulo de Treitz podem favorecer a introdução e manutenção da terapia nutricional.

 Estudos têm procurado comparar a eficácia da nutrição enteral (NE) comparando-a com nutrição parenteral total (NPT), já que a ausência de nutrientes no lúmen intestinal modifica sua função e estrutura (Kotani et al, 1999). A alimentação por via oral ou enteral previne a disfunção da barreira intestinal. (Kotani et al, 1999). Em circunstâncias normais o intestino é barreira eficiente entre os microorganismos luminais e os órgãos. Isto ocorre graças a fatores como secreções ricas em IgA, grande proporção de tecido lifóide intestinal e estrutura anatômica dos vilos, com fortes junções de suas células epiteliais. Crescimento bacteriano excessivo, imunossupressão, jejum prolongado, trauma, choque hemorrágico, obstrução intestinal e nutrição parenteral total,. podem comprometer a barreira mucosa e aumentar a permeabilidade intestinal, favorecendo a ocorrência do fenômeno conhecido como translocação microbiana  (TM) que, teoricamente, poderia causar complicações infecciosas comprometendo o estado de saúde do paciente.

Experimentalmente, observa-se resultados distintos com o uso da NE em ratos. A administração de NE a ratos submetidos à pancreatite experimental foi bem tolerada e manteve a resposta imunológica e a estrutura da mucosa intestinal e diminuiu a translocação bacteriana quando comparada à NPT. A análise da mortalidade não evidenciou diferenças entre as duas terapias, enteral ou parenteral (Kotani et al, 1999).

Windsor et al. randomizaram 34 pacientes com pancreatite aguda grave para serem submetidos à NE ou NPT. Observaram, nos pacientes que receberam NE, menor resposta inflamatória e menor prevalência de sepse, SÏRS, falência orgânica e menor tempo de internação em unidade de terapia intensiva, sem modificações à tomografia computadorizada do pâncreas quando comparado a pacientes submetidos à NPT. No mesmo estudo foi observada manutenção dos níveis de anticorpos antiendotoxina (EndoCAb) e diminuição da capacidade antioxidante total, demonstrando ser a NE favorável na modulação da resposta inflamatória, com consequente benefício clínico (Windsor et al, 1998).

O estudo de Pettignano et al (1998) que avaliou crianças submetidos à circulação extracorpórea e que receberam NE ou NPT constatou maior sobrevida no grupo que foi nutrido com NE (79% X 100%), além de menor número de complicações infecciosas.

Complicações infecciosas ocorrem com freqüência aproximada de sete por cento em pacientes em terapia nutricional parenteral. Efeitos desfavoráveis na função de células do sistema imunológico como neutrófilos e macrófagos têm sido documentados. Estudos têm demonstrado vantagens do uso de NE sobre a NPT em termos de complicações infecciosas em trauma abdominal (Lipman, 1998). Em estudo prospectivo e randomizado foi comparada a terapia nutricional parenteral e enteral a 29 pacientes submetidos à gastrectomia total por cancer. Neste estudo as complicações infecciosas ocorreram em 23% para a NE e 31% para a NPT (Sand et al., 1997). Estes efeitos parecem estar relacionados com a infusão exacerbada de glicose, que não deve ultrapassar 5 mg/kg/min e pode causar o chamado “diabetes iatrogênico”. Esta situação de elevação da glicemia superior da NPT foi relatada por McClave et al (1997). É possível que trabalhos considerando a situação hiperglicêmica exibam estatísticas diferentes quando forem comparadas as terapias nutricionais parenteral e enteral.

Comparando-se o aspecto custo, há vantagens do uso da NE sobre a NPT. Em estudo com 38 pacientes com pancreatite aguda em que 18 receberam nutrição enteral com dieta oligomérica, observou-se no grupo com NE menor número de complicações e custo do tratamento nutricional reduzido em três vezes quando comparado à NPT, mostrando ter a NE relação custo-benefício favorável. (Kalfarentzos et al, 1997; Karamitsios e Saltzman, 1997).

A nutrição enteral oferece vantagens sobre a NPT quando são comparados os custos, com custo entre três e quatro vezes menor. Em questionário ministrado a pacientes submetidos à NPT ou NE domiciliar constatou-se menor custo (em US$) de manutenção de NE em relação à NPT (55.193 + 30.596 X 9.605 + 9.327), sendo o custo máximo para a NPT de 140.220 e da NE de 39.204). Estes dados mostram claramente a diferença de custos entre as duas terapias observando-se vantagens para a NE (McClave et al, 1997).

Nutrição Parenteral

Na impossibilidade de uso do sistema digestório em pacientes com pancreatite aguda grave pela presença de vômitos, dor abdominal e íleo adinâmico, recomenda-se terapia nutricional parenteral (NPT).

Em estudo de caso, observando-se paciente do sexo feminino com pancreatite grave a introdução de NPT proporcionou aparecimento de hiperglicemia, hipertrigliceridemia e infecção em cateter venoso central. Estas alterações foram contornadas à medida que NE foi introduzida (Seidner e Fish, 1998). Diante desses aspectos torna-se imprescindível a manipulação correta da NPT, com controle glicêmico e lipêmico adequados e cuidados na manipulação do cateter venoso central. Em pacientes portadores de pancreatite aguda. Cukier et al (1996) observaram menor índice de fagocitose no fígado e pulmões em ratos submetido à NPT em regime glicídico quando comparado ao regime lipídico com MCT/LCT, demonstrando influência do regime glicídico sobre células do sistema mononuclear fagocitário.

Ascite pancreática é situação clínica que exige a introdução de NPT por período que pode prolongar-se de quatro a seis semanas, antes que procedimento cirúrgico seja aplicado (Ohge et al, 1999).

Formulações específicas em terapia nutricional

Estudos experimentais, em ratos submetidos à indução de pancreatite com taurocolato sódico, procuraram demonstrar a influência de NPT com aminoácidos de cadeia ramificada (AACR). Nesses animais, NPT adicionada de AACR aumentou a sobrevida e o cálcio sérico e diminuiu a ureia sérica, transaminases hepáticas e níveis de fosfatase e lactato deidrogenase. Embora esses aspectos laboratoriais sugiram atenuação da resposta catabólica, amilase sérica e lesão pancreática não foram modificadas em relação ao grupo controle (Alhan et al, 1997).

Glutamina, aminoácido condicionalmente essencial e com importante função imunológica tem sua aplicação clínica em pancreatite aguda. Em estudo randomizado duplo cego, com  14 pacientes com pancreatite aguda que receberam NPT adicionada de 0,22 g/kg de glutamina por sete dias, observou-se aumento da síntese de DNA (índice de proliferação linfocitária) e menor nível de IL-8 (citocina pró-inflamatória) em relação ao grupo controle. Apesar do pequeno número de pacientes, o uso da glutamina pode ter efeitos benéficos em situação de pancreatite aguda.

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